Hoy, entrevistamos a Carlos Sarsotti, uno de los cirujanos ginecólogos argentinos dedicados a la uroginecologia. Después de dirigir durante 10 años la sección de Uroginecología en el Hospital Italiano (Capital Federal, Buenos Aires), creó con dos asociados el GEDREP (Grupo especializado en rehabilitación de los Desórdenes del piso Pelviano con sede en CABA y Santa Fe). Se está ahora por retirar de la –vida academica.
Es un placer poder compartir con ustedes lo que nos contó de la evolución de la uroginecología en Argentina.
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— Hola Carlos, contanos un poco cómo llegaste a uroginecología y cómo evolucionó la carrera de uroginecología al largo de los 30 últimos años.
Podemos decir que llegue la uroginecología por casualidad. Yo fui primero residente de cirugía general y luego de ginecología decidí después dirigirme a gineco-oncólogo. Pero, cuando terminé no había trabajo… Quedaba solo para ser ginecólogo, pero no me conformé. Dejé entonces el Hospital Italiano en que trabajaba. Era el 1992. Me fui al Hospital de Clínicas con el Doctor Oscar Contreras Ortiz. En este entonces era el que sabía más del tema Uroginecología. Fue de hecho un pionero mundial en disfunciones del piso pélvico*.
Es más, en esta época, aparte de Oscar Contreras Ortiz, no había uroginecólogos clínicos que entendían las patologías. Había grandes cirujanos. Lo único que se hacía era operar, cuando aparecía por ejemplo un prolapso importante. Pero hay que entender que, para los médicos, no había problemas de piso pélvico, no existían. O sea, no había un entendimiento clínico de la especialidad. Algo como la rehabilitación del piso pélvico, no pasaba por la mente de los cirujanos.
Me quedé 20 meses con Oscar Contreras Ortiz, y después me fui a formar a los EEUU, entre otros en las universidades de San Antonio TX (con Vincenzo Sabella y Thierry Vancaillie y en Cleveland OH con Mark Walters. Ahí me di cuenta que los cirujanos tenían 30% de su competencia en la mano…¡y 70 en la cabeza! Volví después de 2 años y fue nombrado jefe de la sección de uroginecología en el Hospital Italiano en 1998. En 2003 creamos entonces una beca programática de uroginecología ; a partir de este momento, nació una sección mucho más fuerte de uroginecología, con todo integrado. De hecho, operé en toda América Latina.
10 años después de regresar al hospital, renuncié al cargo de jefe y me fui a Santa Fe. Dejé la medicina un año, y en 2006, creamos el GEDREP con Jorge Olmos, Ileana Sanger y Sebastián Perez Junqueira.
O sea, si de algún modo, llegué de casualidad a la uroginecología, ¡puedo decir que luego me gusto! Es con mucha satisfacción que veo hoy que crecen de manera exponencial los que se especializan en uroginecología.
— De algún modo, lo que vos contas de la carrera, es la prueba que durante mucho tiempo las patologías de piso pélvico fueron un tabú total. O peor aún, que estaban consideradas como patologías que no valen la pena curar…
Fue así. Cambio bastante cuando llegaron nuevos métodos quirúrgicos que permitían curar de forma fácil la incontinencia urinaria. Los slings comerciales fueron una verdadera revolución y hoy son todavía un gold standard para las operaciones de la incontinencia de esfuerzo. Igual, acá en Argentina, hablar de forma abierta de incontinencia sigue siendo un tema difícil ; a mi me propusieron en los años 2000 charlar del tema con una personalidad importantísima de la televisión argentina… pero la producción lo impidió. Lo cual mostraba el tabú que representaba. Y al mismo tiempo, ¿qué pasaba en los EEUU? Linda Evans, la famosa actriz, hablaba del tema en la televisión.
Desde este momento, se mejoró un poco la situación en cuanto a la incontinencia urinaria, pero hay que subrayar que la incontinencia fecal, ella, si, sigue siendo un tabú brutal. Cuando estudiaba, me acuerdo que no formaba parte de nuestro pensamiento que las mujeres hacían caca. ¡No se preveía la incompetencia anal! Lamentablemente, creo que eso no cambió mucho. Es un tema que todavía muy poco se habla.
De hecho, es un tema muy complejo ya que muchas mujeres no se atreven hablar de sus problemas de incompetencia anal. Y ahí también tiene que ver con el género del médico… Hicimos un estudio en el GEDREP que reveló que un tercio de las pacientes no confesaban problemas de incompetencia anal a un médico varón, pero a una médica, sí.
Por mi cuenta, pude notar que, si no se pregunta, las mujeres no admiten incontinencia fecal. Por eso, ¡es tan importante para un diagnóstico correcto hacer las preguntas! Hay muchos síntomas tan tabúes que no pueden salir de forma directa en la conversación con el médico/ la médica. ¡Vuelvo a repetir! : la disfunción defecatoria es algo no evaluado, no estudiado, no preguntado en terminos generales. Y ahí muchos médicos pasan al lado de un síntoma muy importante. Pero, creo que todavía hay síntomas que no interesan…
— Es importante lo que decís, ¡pues muestra también que la uroginecología también tiene que ver con síntomas que ni son uro-, ni son gineco!
Exactamente. Por eso, con el GEDREP, lo que quisimos hacer es justamente ofrecer un abordaje interdisciplinario. Cuando hay problemas de piso pélvico, es imprescindible evaluar los problemas uroginecológicos, gastroenterológicos, coloproctológicos, sexológicos y psicológicos. El diagnóstico debe ser integral considerando las tres funciones y uniendo las especialidades. También es importante que en el equipo estén tanto hombres como mujeres. Con patologías tan íntimas, muchas mujeres necesitan contención, y muchas se abren más cuando el médico es una mujer.
Una persona que hace uroginecología tiene que tener un conocimiento general, integral. Es imposible ser un buen uroginecólogo sin saber nada de gastroenterología, por ejemplo. Esto no tiene decir que tiene que practicar de todo, pero tiene que saber de todo. Por eso en USA la especialidad se llama Medicina de la Pelvis Femenina y Cirugia Reconstructiva, un sentido bien mas amplio que simplemente Uroginecologia.
— En tu práctica de uroginecólogo, ¿qué patologías viste en más cantidad?
El síndrome de urgencia y las infecciónes urinarias recurrentes están presentes en volumen feroz. Pero no son patologías quirúrgicas. Son patologías eminentemente clínicas.
Pero, cualquier sea la patología, lo seguro es que veo sufrir la gente. Hay que escuchar la gente. Están los síntomas, los sufren los pacientes.
— ¿Qué tratamientos vos propones para las diferentes patologías?
Por lo que es de la incontinencia fecal:
1° Rehabilitación del piso pélvico: el biofeedbak tiene una excelente respuesta.
2° Agentes de volumen implantables en el sistema esfinteriano
3° Para grandes desgarros con síntomas severos, se proponen operaciones plásticas del esfínter y finalmente esfínteres artificiales. También la neuro modulación, como si fuese in marcapasos para el esfínter, es una alternativa.
Por lo que es de la incontinencia de esfuerzo:
1° Rehabilitación siempre. Preventiva y terapéutica. Es importante explicar a las pacientes que los ejercicios para piso pélvico deben ser cotidianos. Es como lavarse las manos. ¡Es la cosa más ética que tiene la medicina! No puede dañar, es gratuito, me lo hago yo… Cada mujer tendría que acceder a eso: tomar consciencia de su piso pélvico, aprender a entrenarlo, y incorporar el ejercicio a su rutina cotidiana.
2° Si no alcanza la rehabilitación, se puede recurrir a la cirugía. El gold standard son los slings. Existen algunos conflictos legales en EEUU y Inglaterra por ejemplo, pero no impide que los slings representan hoy una solución eficaz de primer plano para las mujeres que quieren sacarse de encima sus problemas de incontinencia. Claro también tenemos cirugia llamada tradicional, hoy practicamente en desuso.
Es importante aclarar que es excepcional que haya (no hay nunca) riesgos vitales en las mujeres con síntomas de incontinencia de esfuerzo. La cirugía por Incontinencia de esfuerzo tiene como raíz la solución de los problemas sociales que sufren las pacientes: no poder salir, no poder hacer deportes como quieran, etc. Muchas de las que piden la operación son las que buscan un “+” para acercarse de lo más seco.
En cuanto a la incontinencia de urgencia, básicamente es una entidad de tratamiento médico.
1° Se proponene entre las medidas iniciales : modificación del estilo de vida, reentrenamiento de la vejiga, fisioterapia, medicamentos como anticolinergicos y/o estrogenos .
2° Para las pacientes postmenopausicas, el laser puede ser una gran solución.
3° Y eventualmente, como ultima medida, la neuromodulacion sacra.
Por fin, en el caso del prolapso (descenso de organos o POP), depende antes que todo del grado del prolapso. Como tratamiento inicial siempre puede proponerse un pesario, pero para decir la verdad, son muy pocos los médicos que proponen pesarios a pesar de ser una estrategia conservadora genial. El problema con los pesarios es que el médico no gana nada… Acá también tocamos un tema muy sensible que es él de la rentabilidad de la profesión de médico. Hay que admitir que si se desarrolló la profesión de uroginecologo es también porque con el desarrollo de los slings, de repente, se había transformado en una carrera rentable. La vocación del médico no se aparta del principio de realidad: también hacemos este trabajo para ganar nuestra vida.
Pero volvemos a las operaciones del prolapso. En los casos de prolapso, hay que tener cuidado con los diferentes síntomas que pueden estar asociados:
Si el POP está asociado con obstrucción urinaria, existen muchos riesgos de reflujo de orina. Ahí si, es necesario un tratamiento: pesario o cirugía.
Pero en casos de rectoceles, de prolapso del recto en la vagina, es importante decir que la operación puede revelar antiguos síntomas que no se notaban antes : al volver los órganos en su lugar original se puede por ejemplo desenmascarar una incompetencia anal potencial…
— ¿Qué % de rechazo tienen las operaciones de prolapso? Cuantas veces repetir ¿
La cirugía de prolapso es la de cualquier hernia. Tres factores pueden intervenir en su eficacidad: 1° envejecimiento; 2° falla técnica; 3° falla táctica. Para el 1° factor, obvio, el médico no puede nada. Sí, hay una responsabilidad para los 2 otros criterios. Involucran la mala elección del tipo de cirugía y o material y la “mal performance”. Cabe destacar que cuando una paciente decide recurrir a la cirugía tiene que tener mucho cuidado con la experiencia del cirujano. Médicos mal entrenados son seguido responsables de operaciones que no funcionan o que llegan a complicaciones. Esto no es excluyente para esta especialidad sino valido para cualquier rama de la cirugía.
También le pongo énfasis a la «patient awareness», la toma de conciencia de las pacientes que juegan una parte en su salud, que deben informarse sobre la patología y el médico.
— Hablaste un poco del laser. Vos, ¿qué opinas de esta tecnología?
No estoy convencido de que el láser funcione para la incontinencia de esfuerzo. Por ahora, los resultados son pobres y esponsorizados, por lo cual es difícil pensar que son confiables.
Sin embargo, en los casos de urgencia miccional en la menopausia, si no funcionan los estrógenos, la rehabilitación, los cambios de alimentación, el láser es una técnica que da resultados muy buenos. De hecho, fue aprobado como seguro por la FDA hace poco si bien con la salvedad que hacen falta datos de su eficacia, y lo estamos proponiendo ahora como parte de nuestro protocolo a pacientes pluritratadas, con quienes no logramos obtener buenos resultados.
Un estudio hecho por profesionales muy reconocidos dió como conclusiones en el 2017: “Estamos por ahora en las primeras etapas de la investigación científica acerca del uso del láser para el tratamiento de las disfunciones de piso pélvico. El uso del laser CO2 fraccional parece ser una opción viable de tratamiento para el síndrome genitourinario de menopausia. Por ahora, faltan datos para promocionar las terapias láser para tratamientos de disfunciones del piso pélvico, tales como incontinencia de esfuerzo y vagina extendida”. («Lasers for Pelvic Floor dysfunctions, is there evidence ?» Patrick Lang, Mickey Karram, Co-obgyn, 2017).
Es posible, y es lo que estamos viendo, que no solo el CO2 sea útil sino multiples energías que llevan a la activación del colágeno serian útiles.
— Ahora que te estas por retirar, academicamente ¿como ves la situación en Argentina? ¿Se toman en serio las disfunciones de piso pélvico?
Entre el momento en que empecé y hoy, obvio, hubo muchos cambios positivos. Pero todavía carecemos de educación médica en lo que es piso pélvico. Por otra parte, los médicos no sabemos reconocer nuestros límites. Hay que tener ganas de conversar con el paciente. Y también aceptar decir “no hago esto” y derivar al que sí le interesa el síntoma. Pero creo que con las nuevas generaciones de médicos se está cambiando de a poco. Veo que hoy hay más impulsos para formar equipos interdisciplinarios o colaboraciones que nacen de las mismas ganas de ayudar al paciente que sufre.
Lo que sí, todavía falta es el tema de la prevención. Brasil, Chile y Colombia tienen muchos más programas de prevención. Es paradójico porque Argentina desarrollo antes de ellos las competencias quirúrgicas para operar de disfunciones del piso pélvico. Es cierto que en estos países, la kinesiología está más poderosa.
— ¿Qué hacen las autoridades de salud pública acerca del tema?
Lo hay que decir de forma clara: No los veo para nada preocupados. Es como si esto no formase parte de la salud femenina algo que tiene una fenomenal prevalencia. A veces siento que a algunos financiadores es como si no les importase. Son los jóvenes que van a tener que trabajar para cambiar eso.
También lo importante para que el tema salga más a la luz y que las mujeres reciban la atención adecuada es que se acerquen médicos y rehabilitadores, ¡que los médicos dejen de ser egoístas!, que trabajen en colaboración. La SOKAP y el ALAPP son buenos ejemplos de iniciativas que pueden cambiar la situación.
Y debo decir que hoy, aunque no está todo perfecto, me voy con una satisfacción fenomenal, con la idea que entre unos pocos médicos de mi generación en este país pudimos dar el puntapié inicial para cambiar las cosas ¡
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¡Muchas gracias Carlos por esa entrevista !
Periné consciente 